Η οστική μορφολογία της μηροκοτυλιαίας πρόσκρουσης στους νέους χορευτές γυναικείου φύλου και άτομα με μεμονωμένη αθλητική δραστηριότητα

Η μηροκοτυλιαία πρόσκρουση είναι μία δομική ανωμαλία του ισχίου που έχει ως αποτέλεσμα τις μη φυσιολογικές δυνάμεις που αναπτύσσονται μεταξύ του μηριαίου αυχένα και της κοτύλης και/ή του επιχειλίου χόνδρου της.  Η κατάσταση αυτή έχει επαρκώς αναγνωριστεί ως ένας παράγοντας ανάπτυξης μελλοντικής οστεοαρθρίτιδας του ισχίου.  Πολλαπλές μελέτης έχουν δείξει ότι ο αθλητικός πληθυσμός φαίνεται να έχει μία υψηλότερη επίπτωση μηροκοτυλιαίας πρόσκρουσης, ειδικά του τύπου cam, σε σχέση με τους μη αθλητές. 

Οι απαιτήσεις ενός χορευτή είναι τέτοιες που απαιτείται να πετύχει ένα πέραν του φυσιολογικού εύρος κίνησης του ισχίου προκειμένου να πληρούν τις απαιτήσεις απλών και προχωρημένων ελιγμών.  Ειδικότερα, η μεγάλου βαθμού κάμψη του ισχίου, η εξωτερική στροφή, η έκταση και η απαγωγή μπορούν να ασκήσουν υπερβολικές δυνάμεις στις ενδοαρθρικές και περιαρθρικές δομές της άρθρωσης του ισχίου, ακόμα και στη βάση μιας φυσιολογικής οστικής μορφολογίας.  Επιπρόσθετα, ο νέος αθλητής μπορεί να αναπτύξει τεχνικές για συγκεκριμένες θέσεις, αυξάνοντας τον κίνδυνο για κάκωση και πόνο.  Ενώ το έμφυτο εύρος κίνησης της άρθρωσης μπορεί να διατηρηθεί στο χρόνο, υπάρχουν τεκμήρια που προτείνουν ότι το παθητικό εύρος κίνησης της άρθρωσης είναι σταθερό και είναι απίθανο να βελτιωθεί με την ηλικία.

Η εξειδίκευση στις αθλητικές δραστηριότητες έχει γίνει πολύ δημοφιλής τα τελευταία χρόνια.  Η πρώιμη εξειδίκευση που ορίζεται ως η ετήσια και έντονη προπόνηση σε ένα μεμονωμένο άθλημα της νεαρής ηλικίας εξαιρώντας τα υπόλοιπα μπορεί να αυξήσει τον κίνδυνο κακώσεων υπέρχρησης, φυσιολογικού στρες και εξάντλησης.  Η περίοδος αυτή μπορεί επίσης να είναι αυτή κατά την οποία οι σχετικές με την αθλητική δραστηριότητα δυνάμεις επηρεάζουν την ανάπτυξη της οστικής μορφολογίας του ισχίου.  Υπάρχουν τεκμήρια που προτείνουν ότι υπάρχει μία συγκεκριμένη περίοδος κατά την οποία συμβαίνει η παραμόρφωση τύπου cam, καθώς φαίνεται ότι οι αθλητές με ιστορικό ενασχόλησης σε αθλήματα όπως το ποδόσφαιρο, η καλαθοσφαίριση και το ice hokey κατά την περίοδο της σκελετικής ανάπτυξης έχουν αυξημένη επίπτωση ανάπτυξης βλαβών τύπου cam σε σχέση  με τους μη αθλητές συνομηλίκους τους.  Μετά τη σύγκλιση των επιφυσιακών πλακών η βλάβη cam δεν φαίνεται να προοδεύει.  Έχει υποτεθεί ότι η επαναλαμβανόμενες δυνάμεις στον συζευκτικό χόνδρο από τις δραστηριότητες αυτές μπορεί να προδιαθέτουν την ανάπτυξη παραμόρφωσης τύπου cam λόγω των υψηλών δυνάμεων διάτμησης που ασκούνται στη μηριαία κεφαλή.  Έτσι, μπορεί να υπάρχει ένα παράθυρο κατά την περίοδο της σκελετικής ωρίμανσης κατά την οποία η ανάπτυξη της οστικής μορφολογίας του ισχίου μπορεί να επηρεάζεται από το επιλεγόμενο άθλημα, δημιουργώντας μία δυνητική ευκαιρία για την πρόληψη των κακώσεων και την αποφυγή μελλοντικής παθολογίας του ισχίου εάν η δραστηριότητα μετριαστεί.

Η οστική μορφολογία των γυναικών που ασχολούνται με τον αθλητισμό, και ειδικότερα με τις γυναίκες που ασχολούνται με χορό, έχει μελετηθεί λιγότερο. Μία από τις λίγες τέτοιες μελέτες έχει δείξει ότι οι ασυμπτωματικές αθλήτριες έχουν χαμηλότερη επίπτωση ακτινολογικών παραμορφώσεων μηροκοτυλιαίας πρόσκρουσης σε σχέση με τους άντρες, καθώς και υψηλότερη επίπτωση δυσπλασίας της κοτύλης.  Ο κίνδυνος της παθολογίας του ισχίου στις χορεύτριες αυξάνεται ακόμα και με την απουσία οστικών ανωμαλιών καθώς οι φυσιολογικές απαιτήσεις της δραστηριότητας τους προκαλούν μηροκοτυλιαία πρόσκρουσης και πίεση του αρθρικού χόνδρου.  Δεν είναι ξεκάθαρο εάν οι επαναλαμβανόμενες αυτές δυνάμεις που ασκούνται στο ισχίο μπορούν να οδηγήσουν σε αντισταθμιστικές οστικές ανωμαλίες, παρόμοιες με αυτές που παρατηρούνται στους άντρες αθλητές.  Οι γνώσεις σχετικά με την προσαρμογή των οστών και των μαλακών μορίων σε αυτόν τον πληθυσμό είναι ζωτικής σημασίας προκειμένου να γίνουν κατανοητές οι μακροπρόθεσμες συνέπειες της υγείας της άρθρωσης του ισχίου.

Σκοπός μιας πρόσφατα δημοσιευμένης μελέτης ήταν η διερεύνηση  της ακτινολογικής μορφολογίας των ανωμαλιών του συνδρόμου της μηροκοτυλιαίας πρόσκρουσης σε έφηβες και νεαρής ηλικίας αθλήτριες που ασχολούνται με τον χορό και μη χορεύτριες αθλήτριες και η εξέταση των διαφορών στα ακτινολογικά ευρήματα μεταξύ των δύο ομάδων. 

Έγινε μία ανασκόπηση 56 γυναικών μεμονωμένου αθλήματος ηλικίας 10 έως 21 έτη με διάγνωση μηροκοτυλιαίας πρόσκρουσης σε ένα ιατρικό κέντρο παιδιατρικών ασθενών.  Στις ακτινογραφίες μετρήθηκε ο δείκτης της κοτύλης (acetabular index), η γωνία κέντρου-παρυφής (lateral center edge angle), το σημείο cross over, και το σημείο της ισχιακής άκανθας (ischial spine sign).  Επίσης, μετρήθηκε η γωνία α (alpha angle) στις πλάγιες ακτινογραφίες.  Έγινε στατιστική επεξεργασία χρησιμοποιώντας το t-test και το Mann-whitney U προκειμένου να συγκριθούν οι μετρήσεις των μέσων γωνιών μεταξύ χορευτών και μη χορευτών. 

Σημειώθηκαν σημαντικές διαφορές στις μετρήσεις των γωνιών.  Οι γωνίες α ήταν σημαντικά μικρότερες στις χορεύτριες σε σχέση  με τις μη χορεύτριες.  Η πλάγια γωνία κέντρου–παρυφής και η πρόσθια γωνία κέντρου-παρυφής ήταν σημαντικά μεγαλύτερη στην ομάδα των χορευτών σε σχέση με τις μη χορεύτριες.  Καμία σημαντική διαφορά μεταξύ των ομάδων δεν παρατηρήθηκε στον κοτυλιαίο δείκτη.

Οι συγγραφείς συμπέραναν ότι υπάρχουν σημαντικές διαφορές στην ακτινολογική οστική μορφολογία των νέων χορευτριών μεμονωμένου αθλήματος σε σχέση με τις μη χορεύτριες αθλήτριες με μηροκοτυλιαία πρόσκρουσης. Στις χορεύτριες- αθλήτριες, τα συμπτώματα παρατηρήθηκαν στα πλαίσια της φυσιολογικής οστικής μορφολογίας.

Πηγή: Fraser JL, Sugimoto D, Beng YM, D'Hemecourt P, Stracciolini A.  Bony Morphology of Femoroacetabular Impingement in Young Female Dancers and Single-Sport Athletes.  Orthop J Sports Med. 2017.

Για περισσότερα επισκεφτείτε το www.alexandrostzaveas.gr

Μειωμένη μυϊκή ισχύς του ισχίου σε ασθενείς με σύνδρομο μηροκοτυλιαίας πρόσκρουσης

Οι ασθενείς με σύνδρομο μηροκοτυλιαίας πρόσκρουσης βιώνουν πόνο στο ισχίο καθώς και μειωμένη λειτουργικότητα και ποιότητα ζωής.  Ο σκοπός της πρόσφατα δημοσιευμένης αυτής μελέτης ήταν η σύγκριση της μέγιστης ισομετρικής και ισοκινητικής μυϊκής ισχύος κατά τη διάρκεια της έκτασης και κάμψης του ισχίου και ο βαθμός της ανάπτυξης ισχύος κατά τη διάρκεια της έκτασης μεταξύ ασθενών που πάσχουν από σύνδρομο μηροκοτυλιαίας πρόσκρουσης και μία ομάδα ελέγχου.  Επίσης, ένας δεύτερος στόχος ήταν η σύγκριση ασθενών σχετικά με το φύλο και την ηλικία και τα αναφερόμενα από τους ίδιους αποτελέσματα. 

Κατά τη διάρκεια της κάμψης και έκτασης οι ασθενείς με μηροκοτυλιαία πρόσκρουση έδειξαν μία μειωμένη μυϊκή ισχύ κατά 15 με 21% και 10 με 25% αντίστοιχα σε σχέση με την ομάδα ελέγχου.  Το πάσχον ισχίο ήταν σημαντικά ασθενέστερο σε σχέση με το αντίθετο ισχίο.  Ο βαθμός ανάπτυξης ισχύος ήταν σημαντικά μειωμένος και για τα δύο ισχία των ασθενών σε σχέση με την ομάδα ελέγχου.  Οι γυναίκες ασθενείς είχαν επηρεαστεί περισσότερο σε σχέση με τους άντρες.  Οι αναφερόμενες από τους ασθενείς μετρήσεις σχετίζονταν με την ισομετρική μυϊκή ισχύ του ισχίου.

Οι συγγραφείς συμπέραναν ότι οι ασθενείς με σύνδρομο μηροκοτυλιαίας πρόσκρουσης παρουσιάζουν μειωμένη ισχύ κάμψης και έκτασης στο ισχίο σε σχέση με ομάδα ελέγχου και με το αντίστοιχο από το πάσχον ισχίο τους.  Φαίνεται ότι υπάρχει μία σχετιζόμενη με το φύλο επίδραση που θα πρέπει να διερευνηθεί περισσότερο όταν σχεδιάζεται το πρωτόκολλο αποκατάστασης του ασθενή. Επίσης, τα αναφερόμενα από τους ασθενείς αποτελέσματα σχετίζονταν με την ισομετρική μυϊκή ισχύ, πράγμα που δίνει έμφαση στην κλινική σημασία της μειωμένης μυικής ισχύος.

Πηγή: Kierkegaard S, Mechlenburg I, Lund B, Søballe K, Dalgas U.   Impaired hip muscle strength in patients with femoroacetabular impingement syndrome.  J Sci Med Sport. 2017.

Για περισσότερα επισκεφτέιτε το www.alexandrostzaveas.gr

Η διεγχειρητική έκθεση στην ακτινοβολία κατά τη διάρκεια της αρθροσκόπησης ισχίου

Η συχνότητα της αρθροσκόπησης ισχίου για τη θεραπεία της οξείας και χρόνιας συμπτωματολογίας βλαβών του αρθρικού χόνδρου αλλά και του επιχειλίου χόνδρου της κοτύλης καθώς επίσης και της μηροκοτυλιαίας πρόσκρουσης έχει αυξηθεί εκθετικά την τελευταία δεκαετία.  Ενώ έχει καταγραφεί ικανοποιητικά η έκθεση τόσο του χειρουργού όσο και του ασθενή κατά τη διάρκεια μιας τέτοιας χειρουργικής επέμβασης δεν έχει γίνει καμία μελέτη σχετικά με την αθροιστική δόση που επηρεάζει τον χειρουργό μέσα σε ένα μεγάλο βάθος χρόνου.

Η διεγχειρητική ακτινοσκόπηση χρησιμοποιείται ευρέως κατά τη διάρκεια της αρθροσκόπησης ισχίου προκειμένου να επιβεβαιωθεί η διάσταση της άρθρωσης αλλά και να επιβεβαιωθεί η επαρκής αφαίρεση της βλάβης μηροκοτυλιαίας πρόσκρουσης.  Ειδικά το τελευταίο έχει παρατηρηθεί ότι έχει αυξημένη σημασία, καθώς η ανεπαρκής αφαίρεση μπορεί να οδηγήσει σε υπολειπόμενη πρόσκρουση και υποτροπή των συμπτωμάτων, ενώ η υπερβολική αφαίρεση οστού μπορεί να προκαλέσει αστάθεια και ακόμα και την καταστροφική επιπλοκή του διαυχενικού κατάγματος του μηριαίου.

Η διεθνής επιτροπή για την ακτινοπροστασία (international commission on radiological protection) έχει θέσει κατευθυντήριες γραμμές σχετικά με τα όρια της ετήσιας έκθεσης στην ακτινοβολία σε μία προσπάθεια να ελαχιστοποιηθούν οι δυνητικοί κίνδυνοι της έκθεσης στην ακτινοβολία τόσο για τον χειρουργό όσο και τον ασθενή.  Έχει φανεί σε εργασίες ότι ο αυξημένος δείκτης μάζας σώματος συσχετίζεται με την αυξημένη έκθεση στην ακτινοβολία.  Δοθείσας της περιορισμένης έρευνας στην έκθεση της ακτινοβολίας του χειρουργού κατά τη διάρκεια της ακτινοσκοπικά υποβοηθούμενης αρθροσκόπησης ισχίου, έγινε μια προσπάθεια να καθοριστεί η μέση διεγχειρητική έκθεση στην ακτινοβολία σε έναν ορθοπαιδικό χειρουργό που ασχολείται με την αρθροσκόπηση ισχίου.

Πραγματοποιήθηκαν 210 συνεχόμενες αρθροσκοπήσεις ισχίου από τον Ιούνιο του 2011 έως τον Ιούνιο του 2014 σε 209 ασθενείς από έναν μεμονωμένο χειρουργό σε ένα μεμονωμένο κέντρο, που αφορούσε μία κοόρτη ασθενών με σχεδόν 50% οστική παθολογία, δηλαδή μηροκοτυλιαία πρόσκρουση τύπου pincer ή cam.  Ο ορθοπαιδικός χειρουργός ήταν ένας πεπειραμένος αρθροσκοπιστής ισχίου με εμπειρία έξι ετών που πραγματοποιεί 75 με 100 αρθροσκοπήσεις ισχίου κατά έτος.  Η μελέτη αυτή εγκρίθηκε από την επιτροπή ηθικής του θεραπευτηρίου. 

Συμπεριελήφθησαν όλοι οι ασθενείς που υπεβλήθησαν σε αρθροσκόπηση ισχίου σε ένα ορθοπαιδικό κέντρο.  Τα κριτήρια εξαίρεσης συμπεριέλαβαν ασθενείς που υπεβλήθησαν σε εναλλακτικές χειρουργικές επεμβάσεις, όπως περικοτυλιαία οστεοτομία, που μπορούσε να επιδράσει την ακτινοσκόπηση διεγχειρητικά.  Οι συγκεκριμένες χειρουργικές επεμβάσεις που πραγματοποιήθηκαν σε κάθε περίπτωση καταγράφηκαν.  Τα δημογραφικά χαρακτηριστικά των ασθενών συμπεριελάμβαναν την ηλικία, το φύλο και τον δείκτη μάζας σώματος.  Χρησιμοποιήθηκε ένα δοσίμετρο ακτινοβολίας (Landauer) το οποίο φορέθηκε έξω από το στήθος του προστατευτικού της ακτινοπροστατευτικής ποδιάς κατά τη διάρκεια της προεγχειρητικής τοποθέτησης του ασθενή αλλά και σε όλη τη διάρκεια της χειρουργικής επέμβασης.  Η έκθεση δεν καταγράφηκε στο τέλος κάθε περίπτωσης αλλά το δοσίμετρο μελετήθηκε περιοδικά κατά τη διάρκεια της περιόδου μελέτης ώστε να καταγραφεί η αθροιστική έκθεση ακτινοβολίας στον χειρουργό. 

Σύμφωνα με το πρωτόκολλο ασφάλειας ακτινοβολίας οι μετρήσεις που πραγματοποιήθηκαν ήταν οι παρακάτω: το ισοδύναμο εν τω βάθει δόσης, δηλαδή η συνολική έκθεση όλου του σώματος που ισοδυναμεί με ένα βάθος ιστού 1cm, το ισοδύναμο δόσης φακού, το ισοδύναμο δόσης εξωτερικής έκθεσης στο φακό του ματιού σε ένα βάθος ιστού 0,3cm, το ισοδύναμο αβαθούς δόσης, ένα ισοδύναμο δόσης εξωτερικής έκθεσης στο δέρμα ή σε ένα άκρο σε βάθος ιστού 0,007cm με μέση έκταση το 1cm² .  Η αθροιστική έκθεση ακτινοβολίας υπολογίστηκε σε millirems και έγινε μετατροπή σε millisieverts, που είναι η τυποποιημένη μέτρηση που χρησιμοποιείται από τη διεθνή επιτροπή ακτινοπροστασίας.  Έγινε μία εκτίμηση της ετήσιας έκθεσης του ορθοπαιδικού χειρουργού που υπολογίστηκε από τη δεξαμενή των στοιχείων αυτών.  Πραγματοποιήθηκε επίσης στατιστική ανάλυση των δεδομένων.

Η χειρουργική τεχνική εμπεριείχε μία τυποποιημένη θέση με τη συσκευή διάστασης του ισχίου της Smith and Nephew. Χρησιμοποιήθηκε ένα τυποποιημένο ακτινοσκοπικό μηχάνημα και όλες οι εικόνες πάρθηκαν από έναν τεχνικό ακτινολόγο κάτω από τις οδηγίες του χειρουργού.  Οι διεγχειρητικές ακτινογραφίες συμπεριελάμβαναν προσθιοπίσθιες ακτινογραφίες της λεκάνης, προσθιοπίσθιες ακτινογραφίες του ισχίου και λοξές ακτινογραφίες 45° τύπου Dunn, πλάγιες, έσω και εξωτερικές στροφικές εικόνες προκειμένου να απομονωθεί η ιδανική εικόνα για την αφαίρεση της βλάβης μηροκοτυλιαίας πρόσκρουσης τύπου cam και μία τελική προσθιοπίσθια ακτινογραφία λεκάνης προκειμένου να επιβεβαιωθεί η διάσταση της άρθρωσης του ισχίου.

Διεγχειρητικά πάρθηκαν επίσης ακτινογραφίες τέτοιες ώστε να εντοπιστεί το μονοπάτι της αρχικής βελόνας και την εισαγωγή των υπολοίπων εργαλείων ώστε να επιβεβαιωθεί η διάτρηση του θυλάκου.  Ο χειρουργός ορθοπαιδικός τυπικά χρησιμοποιεί δύο πύλες εισόδου κάνοντας μία δι’ αυτόν θυλακοτομή για την εκτίμηση του περιφερικού διαμερίσματος για τις βλάβες τύπου cam.  Ανάλογα με την περίπτωση οι πύλες εισόδου ήταν πρόσθια και πρόσθια έξω, τροποποιημένη πρόσθια ή μέση-πρόσθια. 

Για τους ασθενείς με βλάβες τύπου pincer λήφθηκε μία μεμονωμένη εικόνα μετά την κοτυλοπλαστική ώστε να επιβεβαιωθεί η επαρκής αφαίρεση.  Στους ασθενείς με βλάβη τύπου cam οι εικόνες πάρθηκαν αρχικά για τον εντοπισμό του σημείου έναρξης της οστεοπλαστικής του μηριαίου στην περιοχή της επιφυσιακής ουλής, και στη συνέχεια σε διάφορα σημεία κατά τη διάρκεια της διαδικασίας προκειμένου να επιβεβαιωθεί η σωστή αφαίρεση.

Συνολικά το 55,02% των περιπτώσεων αφορούσε εργασία στις οστικές δομές που απαιτούσε επιπλέον χρήση ακτινοσκόπησης. Στο σύνολο οι ασθενείς αυτοί υπεβλήθησαν σε 79 οστεοπλαστικές του μηριαίου, 64 κοτυλοπλαστικές και έξι αφαιρέσεις υπακάνθιας πρόσκρουσης (subspine impingement).  Οι συγκεκριμένες τεχνικές και η συχνότητα της κάθε μιας που πραγματοποιήθηκε στην κοόρτη αυτήν παρουσιάστηκαν σε μία λίστα δεδομένων.

Η συνολική δόση ακτινοβολίας που υπολογίστηκε για τον ορθοπαιδικό χειρουργό στις 210 περιπτώσεις κατατάχθηκε σύμφωνα με τις παραπάνω κατηγορίες ισοδυνάμων.  Τα αποτελέσματα έδειξαν ότι ήταν αρκετά χαμηλότερα από τα ετήσια όρια που έχουν θεσπιστεί από την διεθνή επιτροπή ακτινοπροστασίας.

Από τη μελέτη αυτή εξήχθη το συμπέρασμα ότι για έναν πεπειραμένο αρθροσκοπιστή ισχίου που χρησιμοποιεί την ακτινοσκόπηση κατά τη διάρκεια της αρθροσκόπησης ισχίου η έκθεση στην ετήσια ακτινοβολία παραμένει χαμηλά από τα όρια που έχουν θεσπιστεί από τη διεθνή επιτροπή ακτινοπροστασίας.  Λαμβάνοντας υπόψη την αυξημένη ετήσια συχνότητα με την οποία πραγματοποιούνται οι αρθροσκοπήσεις ισχίου οι πληροφορίες που αφορούν την αθροιστική έκθεση στην ακτινοβολία σε συγκεκριμένες χειρουργικές επεμβάσεις και ειδικά στην αρθροσκόπηση ισχίου παρέχουν σημαντικές πληροφορίες ασφαλείας για την ορθοπαιδική κοινότητα.

Πηγή: Salvo JP, Zarah J, Chaudhry ZS, Poehling-Monaghan KL.  Intraoperative Radiation Exposure During Hip Arthroscopy.  Orthop J Sports Med. 2017.

Για περισσότερα επισκεφτείτε το www.alexandrostzaveas.gr