Η διεγχειρητική έκθεση στην ακτινοβολία κατά τη διάρκεια της αρθροσκόπησης ισχίου

Η συχνότητα της αρθροσκόπησης ισχίου για τη θεραπεία της οξείας και χρόνιας συμπτωματολογίας βλαβών του αρθρικού χόνδρου αλλά και του επιχειλίου χόνδρου της κοτύλης καθώς επίσης και της μηροκοτυλιαίας πρόσκρουσης έχει αυξηθεί εκθετικά την τελευταία δεκαετία.  Ενώ έχει καταγραφεί ικανοποιητικά η έκθεση τόσο του χειρουργού όσο και του ασθενή κατά τη διάρκεια μιας τέτοιας χειρουργικής επέμβασης δεν έχει γίνει καμία μελέτη σχετικά με την αθροιστική δόση που επηρεάζει τον χειρουργό μέσα σε ένα μεγάλο βάθος χρόνου.

Η διεγχειρητική ακτινοσκόπηση χρησιμοποιείται ευρέως κατά τη διάρκεια της αρθροσκόπησης ισχίου προκειμένου να επιβεβαιωθεί η διάσταση της άρθρωσης αλλά και να επιβεβαιωθεί η επαρκής αφαίρεση της βλάβης μηροκοτυλιαίας πρόσκρουσης.  Ειδικά το τελευταίο έχει παρατηρηθεί ότι έχει αυξημένη σημασία, καθώς η ανεπαρκής αφαίρεση μπορεί να οδηγήσει σε υπολειπόμενη πρόσκρουση και υποτροπή των συμπτωμάτων, ενώ η υπερβολική αφαίρεση οστού μπορεί να προκαλέσει αστάθεια και ακόμα και την καταστροφική επιπλοκή του διαυχενικού κατάγματος του μηριαίου.

Η διεθνής επιτροπή για την ακτινοπροστασία (international commission on radiological protection) έχει θέσει κατευθυντήριες γραμμές σχετικά με τα όρια της ετήσιας έκθεσης στην ακτινοβολία σε μία προσπάθεια να ελαχιστοποιηθούν οι δυνητικοί κίνδυνοι της έκθεσης στην ακτινοβολία τόσο για τον χειρουργό όσο και τον ασθενή.  Έχει φανεί σε εργασίες ότι ο αυξημένος δείκτης μάζας σώματος συσχετίζεται με την αυξημένη έκθεση στην ακτινοβολία.  Δοθείσας της περιορισμένης έρευνας στην έκθεση της ακτινοβολίας του χειρουργού κατά τη διάρκεια της ακτινοσκοπικά υποβοηθούμενης αρθροσκόπησης ισχίου, έγινε μια προσπάθεια να καθοριστεί η μέση διεγχειρητική έκθεση στην ακτινοβολία σε έναν ορθοπαιδικό χειρουργό που ασχολείται με την αρθροσκόπηση ισχίου.

Πραγματοποιήθηκαν 210 συνεχόμενες αρθροσκοπήσεις ισχίου από τον Ιούνιο του 2011 έως τον Ιούνιο του 2014 σε 209 ασθενείς από έναν μεμονωμένο χειρουργό σε ένα μεμονωμένο κέντρο, που αφορούσε μία κοόρτη ασθενών με σχεδόν 50% οστική παθολογία, δηλαδή μηροκοτυλιαία πρόσκρουση τύπου pincer ή cam.  Ο ορθοπαιδικός χειρουργός ήταν ένας πεπειραμένος αρθροσκοπιστής ισχίου με εμπειρία έξι ετών που πραγματοποιεί 75 με 100 αρθροσκοπήσεις ισχίου κατά έτος.  Η μελέτη αυτή εγκρίθηκε από την επιτροπή ηθικής του θεραπευτηρίου. 

Συμπεριελήφθησαν όλοι οι ασθενείς που υπεβλήθησαν σε αρθροσκόπηση ισχίου σε ένα ορθοπαιδικό κέντρο.  Τα κριτήρια εξαίρεσης συμπεριέλαβαν ασθενείς που υπεβλήθησαν σε εναλλακτικές χειρουργικές επεμβάσεις, όπως περικοτυλιαία οστεοτομία, που μπορούσε να επιδράσει την ακτινοσκόπηση διεγχειρητικά.  Οι συγκεκριμένες χειρουργικές επεμβάσεις που πραγματοποιήθηκαν σε κάθε περίπτωση καταγράφηκαν.  Τα δημογραφικά χαρακτηριστικά των ασθενών συμπεριελάμβαναν την ηλικία, το φύλο και τον δείκτη μάζας σώματος.  Χρησιμοποιήθηκε ένα δοσίμετρο ακτινοβολίας (Landauer) το οποίο φορέθηκε έξω από το στήθος του προστατευτικού της ακτινοπροστατευτικής ποδιάς κατά τη διάρκεια της προεγχειρητικής τοποθέτησης του ασθενή αλλά και σε όλη τη διάρκεια της χειρουργικής επέμβασης.  Η έκθεση δεν καταγράφηκε στο τέλος κάθε περίπτωσης αλλά το δοσίμετρο μελετήθηκε περιοδικά κατά τη διάρκεια της περιόδου μελέτης ώστε να καταγραφεί η αθροιστική έκθεση ακτινοβολίας στον χειρουργό. 

Σύμφωνα με το πρωτόκολλο ασφάλειας ακτινοβολίας οι μετρήσεις που πραγματοποιήθηκαν ήταν οι παρακάτω: το ισοδύναμο εν τω βάθει δόσης, δηλαδή η συνολική έκθεση όλου του σώματος που ισοδυναμεί με ένα βάθος ιστού 1cm, το ισοδύναμο δόσης φακού, το ισοδύναμο δόσης εξωτερικής έκθεσης στο φακό του ματιού σε ένα βάθος ιστού 0,3cm, το ισοδύναμο αβαθούς δόσης, ένα ισοδύναμο δόσης εξωτερικής έκθεσης στο δέρμα ή σε ένα άκρο σε βάθος ιστού 0,007cm με μέση έκταση το 1cm² .  Η αθροιστική έκθεση ακτινοβολίας υπολογίστηκε σε millirems και έγινε μετατροπή σε millisieverts, που είναι η τυποποιημένη μέτρηση που χρησιμοποιείται από τη διεθνή επιτροπή ακτινοπροστασίας.  Έγινε μία εκτίμηση της ετήσιας έκθεσης του ορθοπαιδικού χειρουργού που υπολογίστηκε από τη δεξαμενή των στοιχείων αυτών.  Πραγματοποιήθηκε επίσης στατιστική ανάλυση των δεδομένων.

Η χειρουργική τεχνική εμπεριείχε μία τυποποιημένη θέση με τη συσκευή διάστασης του ισχίου της Smith and Nephew. Χρησιμοποιήθηκε ένα τυποποιημένο ακτινοσκοπικό μηχάνημα και όλες οι εικόνες πάρθηκαν από έναν τεχνικό ακτινολόγο κάτω από τις οδηγίες του χειρουργού.  Οι διεγχειρητικές ακτινογραφίες συμπεριελάμβαναν προσθιοπίσθιες ακτινογραφίες της λεκάνης, προσθιοπίσθιες ακτινογραφίες του ισχίου και λοξές ακτινογραφίες 45° τύπου Dunn, πλάγιες, έσω και εξωτερικές στροφικές εικόνες προκειμένου να απομονωθεί η ιδανική εικόνα για την αφαίρεση της βλάβης μηροκοτυλιαίας πρόσκρουσης τύπου cam και μία τελική προσθιοπίσθια ακτινογραφία λεκάνης προκειμένου να επιβεβαιωθεί η διάσταση της άρθρωσης του ισχίου.

Διεγχειρητικά πάρθηκαν επίσης ακτινογραφίες τέτοιες ώστε να εντοπιστεί το μονοπάτι της αρχικής βελόνας και την εισαγωγή των υπολοίπων εργαλείων ώστε να επιβεβαιωθεί η διάτρηση του θυλάκου.  Ο χειρουργός ορθοπαιδικός τυπικά χρησιμοποιεί δύο πύλες εισόδου κάνοντας μία δι’ αυτόν θυλακοτομή για την εκτίμηση του περιφερικού διαμερίσματος για τις βλάβες τύπου cam.  Ανάλογα με την περίπτωση οι πύλες εισόδου ήταν πρόσθια και πρόσθια έξω, τροποποιημένη πρόσθια ή μέση-πρόσθια. 

Για τους ασθενείς με βλάβες τύπου pincer λήφθηκε μία μεμονωμένη εικόνα μετά την κοτυλοπλαστική ώστε να επιβεβαιωθεί η επαρκής αφαίρεση.  Στους ασθενείς με βλάβη τύπου cam οι εικόνες πάρθηκαν αρχικά για τον εντοπισμό του σημείου έναρξης της οστεοπλαστικής του μηριαίου στην περιοχή της επιφυσιακής ουλής, και στη συνέχεια σε διάφορα σημεία κατά τη διάρκεια της διαδικασίας προκειμένου να επιβεβαιωθεί η σωστή αφαίρεση.

Συνολικά το 55,02% των περιπτώσεων αφορούσε εργασία στις οστικές δομές που απαιτούσε επιπλέον χρήση ακτινοσκόπησης. Στο σύνολο οι ασθενείς αυτοί υπεβλήθησαν σε 79 οστεοπλαστικές του μηριαίου, 64 κοτυλοπλαστικές και έξι αφαιρέσεις υπακάνθιας πρόσκρουσης (subspine impingement).  Οι συγκεκριμένες τεχνικές και η συχνότητα της κάθε μιας που πραγματοποιήθηκε στην κοόρτη αυτήν παρουσιάστηκαν σε μία λίστα δεδομένων.

Η συνολική δόση ακτινοβολίας που υπολογίστηκε για τον ορθοπαιδικό χειρουργό στις 210 περιπτώσεις κατατάχθηκε σύμφωνα με τις παραπάνω κατηγορίες ισοδυνάμων.  Τα αποτελέσματα έδειξαν ότι ήταν αρκετά χαμηλότερα από τα ετήσια όρια που έχουν θεσπιστεί από την διεθνή επιτροπή ακτινοπροστασίας.

Από τη μελέτη αυτή εξήχθη το συμπέρασμα ότι για έναν πεπειραμένο αρθροσκοπιστή ισχίου που χρησιμοποιεί την ακτινοσκόπηση κατά τη διάρκεια της αρθροσκόπησης ισχίου η έκθεση στην ετήσια ακτινοβολία παραμένει χαμηλά από τα όρια που έχουν θεσπιστεί από τη διεθνή επιτροπή ακτινοπροστασίας.  Λαμβάνοντας υπόψη την αυξημένη ετήσια συχνότητα με την οποία πραγματοποιούνται οι αρθροσκοπήσεις ισχίου οι πληροφορίες που αφορούν την αθροιστική έκθεση στην ακτινοβολία σε συγκεκριμένες χειρουργικές επεμβάσεις και ειδικά στην αρθροσκόπηση ισχίου παρέχουν σημαντικές πληροφορίες ασφαλείας για την ορθοπαιδική κοινότητα.

Πηγή: Salvo JP, Zarah J, Chaudhry ZS, Poehling-Monaghan KL.  Intraoperative Radiation Exposure During Hip Arthroscopy.  Orthop J Sports Med. 2017.

Για περισσότερα επισκεφτείτε το www.alexandrostzaveas.gr