Αρθροσκόπηση ισχίου

Η αρθροσκοπική έναντι της ανοικτής θεραπείας μηροκοτυλιαίας πρόσκρουσης τύπου cam: μία προοπτική κλινική μελέτη κοόρτης

Ο σκοπός της μελέτης αυτής ήταν να διευκρινίσει εάν υπάρχουν σημαντικές διαφορές μεταξύ ασθενών που υπεβλήθησαν σε αρθροσκόπηση ισχίου με αυτούς που υπεβλήθησαν σε ανοικτή χειρουργική τεχνική εξάρθρωσης του ισχίου για τη θεραπεία της μηροκοτυλιαίας πρόσκρουσης (femoroacetabular impingement syndrome-FAI), ο καθορισμός των μεταβλητών παραγόντων που σχετίζονταν σημαντικά με τη λειτουργικότητα του ισχίου πριν από τη χειρουργική επέμβαση και αυτών που σχετίζονταν με το τελικό λειτουργικό αποτέλεσμα μετεγχειρητικά.

Οι συγγραφείς επέλεξαν 198 ασθενείς που αντιμετωπίστηκαν με αρθροσκοπική είτε με ανοικτή χειρουργική τεχνική και με ελάχιστο χρόνο παρακολούθησης τους 59 μήνες.  Τα κριτήρια συμπερίληψης ήταν ηλικίες 18 έως 50 έτη, η μεμονωμένη μορφολογία μηροκοτυλιαίας πρόσκρουσης τύπου cam και η πλήρης κλινική και ακτινολογική τεκμηρίωση.  Τα στοιχεία υποκειμενικής αξιολόγησης από τους ασθενείς εκτιμήθηκαν με την κλίμακα αξιολόγησης του ισχίου nonarthritic hip score-NAHS).  Έγινε σύγκριση της προεγχειρητικής με τη μετεγχειρητική βαθμολογία της κλίμακας αυτής, των γωνιών άλφα (alpha angles), και του ποσοστού των επιπλοκών.  Επίσης, χρησιμοποιήθηκαν οι κατάλληλες στατιστικές μέθοδοι για την τελική επεξεργασία των αποτελεσμάτων.

Η μέση γωνία άλφα βελτιώθηκε από τις 71,5° στις 40,8° και η μέση βαθμολογία NAHS βελτιώθηκε από το 50 στο 83, με καμία διαφορά ανάμεσα στις δύο ομάδες.  Διαπιστώθηκε ένα ποσοστό επιρροής 16,9% στην προεγχειρητική βαθμολογία που εξηγήθηκε από τις μεταβλητές του φύλου, την προεγχειρητική γωνία άλφα, την παρουσία εκφυλιστικών βλαβών και την ηλικία.  Η αναλογία του ποσοστού επιρροής στην κλίμακα αξιολόγησης NAHS μετεγχειρητικά ήταν 62,8% και αυτή αποδόθηκε στους μεταβλητούς παράγοντες της προεγχειρητικής βαθμολογίας, τον τύπο της χειρουργικής επέμβασης και τη γωνία άλφα.  Το ποσοστό επιπλοκών ήταν 7%.

Η χειρουργική της μηροκοτυλιαίας πρόσκρουσης μπορεί να θεωρηθεί αποτελεσματική για την βελτίωση των συμπτωμάτων του ασθενή.  Δεν υπήρχαν διαφορές στα κλινικά ή ακτινολογικά αποτελέσματα μεταξύ των δύο τεχνικών. 

Πηγή: Rego PA, Mascarenhas V, Oliveira FS, Pinto PC, Sampaio E, Monteiro J. Arthroscopic versus open treatment of cam-type femoro-acetabular impingement:retrospective cohort clinical study. Int Orthop. 2018 Jan 3.

Η κάκωση του αιδοιϊκού νεύρου είναι μία σχετικά συχνή αλλά παροδική επιπλοκή της αρθροσκόπησης ισχίου

Η αρθροσκόπηση ισχίου αποτελεί μία αναδυόμενη τεχνική για πολλαπλές παθολογικές καταστάσεις που προκαλούν επίμονη συμπτωματολογία.  Όπως και οι άλλες αρθροσκοπικές τεχνικές, η αρθροσκόπηση ισχίου αποτελεί μία μικρής παρεμβατικότητας τεχνική που συνοδεύεται με όλα τα θετικά και αρνητικά χαρακτηριστικά αυτών.  Παρά τη μικρή παρεμβατικότητά της, ωστόσο, δεν λείπουν οι επιπλοκές, όπως άλλωστε και σε κάθε χειρουργική τεχνική.  Μία από τις επιπλοκές που πολλές φορές υποτιμάται σε ασθενείς που υποβάλλονται σε αρθροσκόπηση ισχίου είναι η κάκωση του αιδοιϊκού νεύρου.  Το αιδοιϊκό νεύρο είναι υπεύθυνο για την αισθητικότητα και εν μέρει τη λειτουργικότητα της γενετικής περιοχής.  Το νεύρο αυτό διατρέχει την περιοχή ανάμεσα στους δύο μηρούς, και συγκεκριμένα μεταξύ του οσχέου και του πρωκτού στον άντρα και μεταξύ του αιδοίου και του πρωκτού στις γυναίκες.  Σε κάποιες περιπτώσεις η πορεία του νεύρου αυτού είναι σχετικά επιφανειακή.  Η περιοχή αυτή υποβάλλεται σε πίεση κατά τη διάρκεια της αρθροσκόπησης ισχίου.  Με τις σύγχρονες συσκευές, ωστόσο, η πίεση στην περιοχή αυτή έχει ελαχιστοποιηθεί.  Παρόλα αυτά πάντα υπάρχει πιθανότητα να πιεστεί το νεύρο αυτό περισσότερο από το κανονικό. 

Η κάκωση του νεύρου αυτού προκαλεί μία αιμωδία, δηλαδή μείωση της αισθητικότητας στην γεννητική περιοχή, και σε κάποιες περιπτώσεις και δυσλειτουργία.  Αν και αρκετά σπάνια, όλοι οι αρθροσκοπιστές του ισχίου είχαν έστω και μία εμπειρία με κάποιον ασθενή τους, ο οποίος για μερικές ώρες ή μέρες εμφάνισε τέτοια συμπτωματολογία μετά από την αρθροσκόπηση ισχίου.  Είναι βέβαια γνωστό ότι η επιπλοκή αυτή είναι παροδική και η αποκατάσταση είναι πλήρης, τόσο για την αισθητικότητα όσο και για τη λειτουργικότητα.

Σε μία πρόσφατη μελέτη που δημοσιεύτηκε στο περιοδικό “Knee Surgery Sports Traumatology Arthroscopy” έγινε μία λεπτομερής μελέτη προκειμένου να ανιχνευθεί το ποσοστό εμφάνισης της κάκωσης του αιδοιϊκού νεύρου μετά από αρθροσκόπηση ισχίου και οι συγκεκριμένοι παράγοντες που οδηγούν σε αυτήν την επιπλοκή.  Έγινε μία εκτενής έρευνα στις βάσεις δεδομένων Medline, Embase και PubMed, όπου αναζητήθηκαν τα δημογραφικά στοιχεία των ασθενών, οι ενδείξεις, η χειρουργική τεχνική, τα ποσοστά των γενικότερων επιπλοκών, οι θεραπευτικές προσεγγίσεις και οι στρατηγικές αποκατάστασης.

Συμπεριελήφθησαν 24 μελέτες με την πλειοψηφία τους να είναι μελέτες επιπέδου τεκμηρίωσης IV.  Η μέση ηλικία των ασθενών ήταν 33,9 ± 9,7 έτη (εύρος 12 έως 78) και το 48,2% αυτών ήταν άνδρες.  Η μέση περίοδος παρακολούθησης ήταν 30,2 ± 19,1 μήνες.  Οι 62 ασθενείς ανέφεραν μία κάκωση του αιδοιϊκού νεύρου (1,8%) μετεγχειρητικά, και σε όλους αυτή αποκαταστάθηκε μέσα σε έξι εβδομάδες έως τρεις μήνες.  Από τις επτά μελέτες στις οποίες χρησιμοποιήθηκε μία συσκευή αντιστήριξης του περινέου, οι 20 ασθενείς διαγνώστηκαν με κάκωση του αιδοιϊκού νεύρου (4,3%) σε αντίθεση με δύο μελέτες (189 ασθενείς) που ανέφεραν ποσοστό κάκωσης του αιδοιϊκού νεύρου 0,5% χωρίς τη χρήση της συσκευής αντιστήριξης του περινέου.  Σε δύο μελέτες αναφέρθηκε ο χρόνος της έλξης κατά τη διάρκεια της χειρουργικής επέμβασης με τη μέση διάρκειά της να κυμαίνεται από 98 έως 68 λεπτά και το ποσοστό επιπλοκών από 10 και 6,6%, αντίστοιχα.

Οι συγγραφείς συμπέραναν ότι η κάκωση του αιδοιϊκού νεύρου δεν είναι μία σπάνια επιπλοκή μετά από αρθροσκόπηση ισχίου με το αναφερόμενο ποσοστό σε αυτήν την ανασκόπηση να βρίσκεται στο 1,8%.  Οι δυνητικοί παράγοντες κινδύνου μπορεί να συμπεριλαμβάνουν τη χρήση μιας συσκευής αντιστήριξης του περινέου και μεγάλους χρόνους έλξης.  Σε όλες οι αναφερόμενες περιπτώσεις υπήρξε πλήρης αποκατάσταση στο  μέγιστο διάστημα των τριών μηνών.  Οι συγγραφείς συμπέραναν επίσης ότι οι ασθενείς θα πρέπει να είναι ενήμεροι για την πιθανότητα αυτής της επιπλοκής αν και το ποσοστό εμφάνισής της είναι πάρα πολύ μικρό.

Πηγή: Habib A, Haldane CE, Ekhtiari S, de Sa D, Simunovic N, Belzile EL, Ayeni OR. Pudendal nerve injury is a relatively common but transient complication of hip arthroscopy. Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc. 2017 Nov 8.  Review.

Για περισσότερα επισκεφτείτε το www.alexandrostzaveas.gr

Οι διαφορές στην αθλητική επίδοση μεταξύ αθλούμενων με συμπτωματική μηροκοτυλιαία πρόσκρουση και υγιή άτομα

Το σύνδρομο μηροκοτυλιαίας πρόσκρουσης αποτελεί μία αναγνωρισμένη κατάσταση σε αθλητές και χαρακτηρίζεται από σχετιζόμενο με δραστηριότητα πόνο στο ισχίο και δυσκαμψία, τα οποία αν παραμείνουν χωρίς θεραπεία μπορεί να οδηγήσουν σε οστεοαρθρίτιδα του ισχίου.

Η ανατομική διαμόρφωση στο σύνδρομο μηροκοτυλιαίας πρόσκρουσης προδιαθέτει ζημιωμένο εύρος κίνησης του ισχίου, καθώς η πρόσκρουση μεταξύ της περιοχής κεφαλής-αυχένα μηριαίου και προσθίου-άνω χείλους της κοτύλης συμβαίνει κατά τις τελικές μοίρες της κίνησης κατά την κάμψη και έσω στροφή.  Τέτοιες κινήσεις δεν είναι σπάνιες σε πολλά αθλήματα, και ιδιαίτερα σε υψηλού επιπέδου αθλητές σε αθλήματα επαφής. Έτσι, είναι εύλογο σε τέτοιες μορφές κίνησης οι ασθενείς να παρουσιάζουν ένα μειωμένο εύρος κίνησης που σταδιακά οδηγεί σε δυσκαμψία και επώδυνη κινητικότητα.  Ωστόσο, δεν έχουν παρουσιαστεί πολλές μελέτες που να περιγράφουν τέτοια διλλήματα στην κινητικότητα των αθλητών.

Σε πρόσφατη μελέτη που δημοσιεύτηκε στο περιοδικό “Clinical Journal of Sports Medicine” έγινε προσπάθεια να καθοριστεί η επίδραση της συμπτωματικής μηροκοτυλιαίας πρόσκρουσης στην επίδραση νέων αθλούμενων ατόμων με βάση την υπόθεση ότι οι αθλητές με μηροκοτυλιαία πρόσκρουση θα εμφανίζουν ελλείμματα στην επίδοση σε σχέση με υγιή άτομα.

Κρίθηκε η λειτουργική επίδοση μιας κοόρτης υψηλού επιπέδου αθλούμενων ατόμων που ήταν σε προεγχειρητική κατάσταση με συμπτωματική μηροκοτυλιαία πρόσκρουση (n=54), με μία ομάδα ελέγχου παρόμοιας ηλικίας, φύλου και επιπέδου δραστηριότητας (n=66).

Οι συμμετέχοντες πραγματοποίησαν λειτουργικές δοκιμασίες συμπεριλαμβανομένων ενός sprint 10 μέτρων, ένα τροποποιημένο T-Test ευκινησίας, μία δοκιμασία με βαθύ κάθισμα (dip squat) και ένα μονοποδικό πήδημα (single leg drop jump - reactive strength index).  Το εύρος κίνησης του ισχίου εκτιμήθηκε με την μέτρηση της μέγιστης κάμψης του ισχίου, της απαγωγής και της εσωτερικής στροφής (σε 90° κάμψη του ισχίου). 

Η ομάδα της μηροκοτυλιαίας πρόσκρουσης ήταν σημαντικά βραδύτερη κατά τη διάρκεια του sprint 10 μέτρων (p=0,002) και του T-Test ευκινησίας (p<0,001).  Η κάμψη, η απαγωγή και η εσωτερική στροφή ήταν όλες μειωμένες για την ομάδα μηροκοτυλιαίας πρόσκρουσης σε σχέση με την ομάδα ελέγχου (p<0,001).  Δεν υπήρχαν στατιστικά σημαντικές διαφορές μεταξύ των ομάδων όσον αφορά το βαθύ κάθισμα.  Επίσης, η ομάδα της μηροκοτυλιαίας πρόσκρουσης ανέφερε υψηλότερα επίπεδα προσθίου πόνου στο ριζομήριο κατά τη διάρκεια όλων των προαναφερθέντων δοκιμασιών.

Οι συγγραφείς συμπέραναν ότι πολλοί αθλούμενοι με επιβεβαιωμένο σύνδρομο μηροκοτυλιαίας πρόσκρουσης συνεχίζουν τις αθλητικές τους δραστηριότητες και μετά τη διάγνωση, παρά τις δυσκολίες που σχετίζονται με τον πόνο και τη δυσκαμψία κατά τη δραστηριότητα.  Η μελέτη αυτή δείχνει τους λειτουργικούς περιορισμούς που έχουν τέτοιοι ασθενείς όσον αφορά την ταχύτητα, την ευκινησία και την ευκαμψία.

Πηγή: Mullins K, Hanlon M, Carton P. Differences in Athletic Performance Between Sportsmen With Symptomatic Femoroacetabular Impingement and Healthy Controls. Clin J Sport Med. 2017 Jun 22.

Για περισσότερα επισκεφτείτε το www.alexandrostzaveas.gr

Η υπερκάλυψη στην επιφυσιολίσθηση της μηριαίας κεφαλής: μία μελέτη κοόρτης

Κατά το παρελθόν έχει διατυπωθεί η θεωρία ότι σε περιπτώσεις επιφυσιολίσθησης  της μηριαίας κεφαλής υπάρχει η υπερκάλυψη της μηριαίας κεφαλής από μία βαθιά και σε πρόσθια απόκλιση κοτύλη και ότι αυτός είναι ένας προδιαθεσικός μηχανικός παράγοντας.  Στο παρόν άρθρο μελετήθηκε το βάθος της κοτύλης, η επικάλυψη και η απόκλιση σε ισχία ασθενών με μονόπλευρη επιφυσιολίσθηση της μηριαίας κεφαλής.  Οι μετρήσεις αυτές έγιναν στο αντίστοιχο, μη πάσχον ισχίο, αλλά και σε υγιή ισχία ομάδας ελέγχου.

Ανασκοπήθηκαν 36 ασθενείς που υπέστησαν μονόπλευρη επιφυσιολίσθηση της μηριαίας κεφαλής και συγκρίθηκαν με 36 άτομα ελέγχου με ίδιο φύλο και ηλικία.  Μετρήθηκαν σε αξονική τομογραφία ο λόγος βάθους-πλάτους της κοτύλης (acetabular depth-width ratio), η έξω γωνία κέντρου-παρυφής (lateral center-edge angle), η γωνία οπισθίου τομέα της κοτύλης (anterior and posterior acetabular sector angle) και ο προσανατολισμός της κοτύλης (10mm) άπω του ψηλότερου σημείου του θόλου της κοτύλης και στο επίπεδο του κέντρου της μηριαίας κεφαλής.  Πραγματοποιήθηκε επίσης στατιστική επεξεργασία για όλες τις μετρήσεις.

Η ανάλυση των μετρήσεων κατέδειξε ότι στην επιφυσιολίσθηση της μηριαίας κεφαλής, η κοτύλη έχει μειωμένο πρόσθιο προσανατολισμό αλλά δεν είναι βαθύτερη ούτε και υπάρχει υπερκάλυψη της μηριαίας κεφαλής από αυτήν.  Χρειάζονται επιπλέον μελέτες για να ξεκαθαριστεί εάν η οπίσθια απόκλιση της κοτύλης αποτελεί την κυρίαρχη ανωμαλία που επηρεάζει τον μηχανισμό της επιφυσιολίσθησης της μηριαίας κεφαλής ή αν υπάρχει μία προσαρμοστική ανταπόκριση στην επιφυσιολίσθηση.  Τα στοιχεία της μελέτης αυτής προτείνουν ότι στο αντίστοιχο, μη πάσχον ισχίο σε ασθενείς με επιφυσιολίσθηση της μηριαίας κεφαλής υπάρχει μία φυσιολογική ανατομική της κοτύλης.

Πηγή: Hesper T, Bixby SD, Kim YJ, Yen YM, Bowen G, Miller P, Millis MB, Novais EN.  Acetabular Retroversion, but Not Increased Acetabular Depth or Coverage, in Slipped Capital Femoral Epiphysis: A Matched-Cohort Study.  J Bone Joint Surg Am. 2017

Για περισσότερα επισκεφτείτε το www.alexandrostzaveas.gr

Η ακρίβεια της με πλοήγηση αφαίρεσης βλάβης μηροκοτυλιαίας πρόσκρουσης τύπου cam: μία τυχαιοποιημένη ελεγχόμενη μελέτη

Η πλοήγηση στην ορθοπαιδική χειρουργική είναι ένα πολυσυζητημένο θέμα τα τελευταία χρόνια.  Με τη μέθοδο αυτή χρησιμοποιείται ένα σύστημα ηλεκτρονικού υπολογιστή με αισθητήρες που έχει στόχο τη μεγαλύτερη ακρίβεια σε διάφορες χειρουργικές τεχνικές, κυρίως της ολικής αρθροπλαστικής.  Τα τελευταία χρόνια γίνονται προσπάθειες σε διάφορα ερευνητικά κέντρα να χρησιμοποιηθεί η τεχνική της πλοήγησης και στην αρθροσκόπηση ισχίου προκειμένου να επιτευχθεί μεγαλύτερη ακρίβεια στην αφαίρεση των οστικών παραμορφώσεων. 

Σύμφωνα με κάποιες απόψεις η κύρια αιτία για επαναληπτική αρθροσκόπηση ισχίου είναι η ανεπαρκής αφαίρεση οστού σε ασθενείς με σύνδρομο μηροκοτυλιαίας πρόσκρουσης.  Ο στόχος μίας πρόσφατα δημοσιευμένης μελέτης ήταν η σύγκριση της αφαίρεσης βλάβης μηροκοτυλιαίας πρόσκρουσης της συμβατικής αρθροσκοπικής τεχνικής με την τεχνική της πλοήγησης.

Χρησιμοποιήθηκαν δύο προοπτικά επιλεγμένες και τυχαιοποιημένες ομάδες, η πρώτη με 15 ασθενείς (πλοήγηση) και η δεύτερη με 14 (συμβατική αρθροσκόπηση).  Διενεργήθηκαν προεγχειρητικά μία αξονική τομογραφία και μία μαγνητική τομογραφία ισχίων σε όλες τις περιπτώσεις προκειμένου να  συγκριθούν οι γωνίες α, το εύρος κίνησης και να καθοριστεί το τρισδιάστατο χειρουργικό πλάνο της αφαίρεσης οστού από τον μηριαίο αυχένα.

Μετεγχειρητικά, η μέση γωνία α βελτιώθηκε σημαντικά στην ομάδα με την πλοήγηση σε σχέση με την ομάδα της συμβατικής αρθροσκοπικής τεχνικής (55° έναντι 66°, p = 0,023), ειδικά κατά την 12^η ώρα (45° έναντι 60°, p = 0,041).  Ωστόσο, ο χρόνος της τοποθέτησης του ασθενή αλλά και η έκθεση στην ακτινοβολία ήταν σημαντικά μεγαλύτερα στην ομάδα με την πλοήγηση.

Η υπό πλοήγηση χειρουργική επέμβαση είναι αποτελεσματική για τους ασθενείς με μηροκοτυλιαία πρόσκρουση τύπου cam και βοηθάει στην επαναφορά της φυσιολογικής ανατομίας, ωστόσο, όχι χωρίς μειονεκτήματα.  Απαιτούνται περισσότερες και μεγαλύτερες μελέτες προκειμένου να επιβεβαιωθούν τα αποτελέσματα αυτά.

Πηγή: Van Houcke J, Khanduja V, Nakano N, Krekel P, Pattyn C, Audenaert E.  Accuracy of navigated cam resection in femoroacetabular impingement: A randomised controlled trial.  Int J Med Robot. 2017.

Για περισσότερα επισκεφτείτε το www.alexandrostzaveas.gr

Τα αποτελέσματα της αρθροσκοπικής θεραπείας της υπακάνθιας πρόσκρουσης (Anterior Inferior Iliac Spine (AIIS) - Subspine Hip Impingement)

Ενώ η μηροκοτυλιαία πρόσκρουση είναι μία καλώς αναγνωρισμένη πάθηση του ισχίο, η υπακάνθια πρόσκρουση (subspine impingement) είναι μία μορφή πρόσκρουσης που δεν έχει αναγνωριστεί πλήρως και μπορεί να αποτελεί μία σημαντική πηγή προβλημάτων στην άρθρωση του ισχίου.

Ο σκοπός μίας πρόσφατα δημοσιευμένης μελέτης ήταν η διερεύνηση των αποτελεσμάτων μετά από αρθροσκοπική θεραπεία της υπακάνθιας πρόσκρουσης σε ασθενείς χωρίς μηροκοτυλιαία πρόσκρουση.

Έγινε ανασκόπηση ενός προοπτικού μητρώου από χειρουργικές επεμβάσεις διαφύλαξης του ισχίου προκειμένου να ταυτοποιηθούν ασθενείς που υπεβλήθησαν σε αρθροσκοπική αποσυμπίεση της υπακάνθιας πρόσκρουσης χωρίς ταυτόχρονη θεραπεία της μηροκοτυλιαίας πρόσκρουσης.  Για την κλινική αξιολόγηση χρησιμοποιήθηκαν οι κλίμακες αξιολόγησης του ισχίου Harris Hip Score, Hip Outcome Score και Hip Outcome tool-33.  Δεν συμπεριελήφθησαν ασθενείς με παρακολούθηση μικρότερη του ενός έτους.

Στη μελέτη συμπεριελήφθησαν 33 ασθενείς με μέση παρακολούθηση τους 19,1 μήνες (εύρος 12 έως 44).  Όλοι οι ασθενείς ήταν θήλυ και σε όλους συνυπήρχε ρήξη επιχειλίου χόνδρου. 

Οι συγγραφείς συμπέραναν ότι αν και υπάρχει μία παύση στα αποτελέσματα της υπακάνθιας πρόσκρουσης στη βιβλιογραφία, η μελέτη αυτή δείχνει ότι η μεμονωμένη υπακάνθια πρόσκρουση μπορεί να αποτελεί αίτιο σοβαρών προβλημάτων στο ισχίο ακόμα και με την απουσία της μηροκοτυλιαίας πρόσκρουσης.  Οι ασθενείς με μεμονωμένη υπακάνθια πρόσκρουση είναι πολύ πιθανό να είναι γυναίκες και παρουσιάζονται με χαμηλή βαθμολογία στις κλίμακες αξιολόγησης του ισχίου.  Με την αρθροσκοπική θεραπεία μπορεί να παραχθούν πολύ καλά αποτελέσματα.

Πηγή: Nwachukwu BU1, Chang B1, Fields K1, Rinzler J1, Nawabi DH1, Ranawat AS1, Kelly BT1.  Outcomes for Arthroscopic Treatment of Anterior Inferior Iliac Spine (Subspine) Hip Impingement.  Orthop J Sports Med. 2017

Για περισσότερα επισκεφτείτε το www.alexandrostzaveas.gr